カンタン解説 電子カルテシステムとは（第3回：電子カルテシステムの主要機能など）
電子カルテシステムとは、従来の紙カルテ（診療録）をデジタル化して一元管理するITツールです。
私たちは「カンタン解説 電子カルテシステムとは（第２回）：IDKが考える電子カルテシステム導入の『真の』メリットはこれだ！」でご説明させていただいたとおり、電子カルテシステムは「集患ツール」になり得るため、医療機関および患者にとって導入のメリットは大きいと考えています。
この記事では、電子カルテシステム全般について解説してゆきます。
第3回目は、「電子カルテシステムの主要機能など」をご紹介します。
電子カルテシステムの主要機能
この記事では、主要機能を『欠けていると電子カルテシステムとしての基本要件を満足しているとは評価できない機能』として考えました。
なお、電子カルテシステムは「真正性」「見読性」「保存性」の3つの要件を満足することが必須要件です。
この点については、記事の後半でご説明いたします。
診療記録管理機能
●患者の診療内容（問診／診察／検査／処方／注射／処置／手術など）の記録・保存、過去の診療履歴の参照
オーダリング（診療指示管理）機能
●診療行為（検査／処方／注射／処置／手術など）の指示・保存
●検査機器や調剤システムなど関連部門システムとの連携
処方・薬剤情報管理機能
●医薬品情報データベースと連携した処方入力
●禁忌・相互作用チェック
●電子処方箋対応
文書管理機能
●各種医療文書（診断書／診療情報提供書／意見書／指示書／退院時サマリ／フリー文書など）の作成・保存
●医療画像（CR／CT／MRI／エコーなど）の管理
電子カルテシステムに関連するガイドライン-1
厚生労働省は、以下のガイドラインを示しています。
■1999年「法令に保存義務が規定されている診療記録及び診療諸記録の電子媒体による保存に関するガイドライン」
当該ガイドラインを継承した、「診療録等の電子媒体による保存に関するガイドライン（最新は第4版：2023年）」
…以下、本記事では、「電子保存GL」と略します
■2005年「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン（最新は第6版：2023年）」
…以下、本記事では、「安全管理GL」と略します
極めて簡単には
「電子保存GL」は、電子カルテなどを法的に適切に保存するための基準
「安全管理GL」は、医療情報システム全体を安全に運用するための基準
であるということができます。
電子カルテシステムを運用する医療機関は、この2つのガイドラインを遵守しなければなりません。
電子カルテシステムの3原則
前述の「電子保存GL」は、『診療記録や診療諸記録を紙ではなく電子媒体で保存する際の基準』を示したものです。
つまり、それら記録には法的有効性（証拠能力）が必須となります。
その法的有効性（証拠能力）を担保する要件が「電子カルテシステムの3原則」です。
その3つとは「真正性」「見読性」「保存性」です。
至極当然ながら、現在販売されている電子カルテシステムはこの3原則を満足しています。
それぞれ、詳しく解説いたします。
なお、
真正性（Authenticity）
「電子保存GL」には
正当な人が記録し確認された情報に関し第三者から見て作成の責任の所在が明確であり、かつ、故意または過失による、虚偽入力、書き換え、消去、及び混同が防止されていることである。なお、混同とは、患者を取り違えた記録がなされたり、記録された情報間での関連性を誤ったりすることをいう。
と記載されています。
診療録等の電子媒体による保存に関するガイドライン（15ページをご参照）
電子カルテシステム内の諸記録が「改ざんや不正な変更を防止できる状態」にあることが求められています。
具体的には
◯諸記録の作成者（医師や看護師など）が明確であること
◯諸記録の修正履歴が残されていること（誰が／いつ／どのように修正したか）
◯不正アクセスを防ぐための仕組み（ID／パスワードなど）が装備されていること
などです。
見読性（Readability）
「電子保存GL」には
電子媒体に保存された内容を、権限保有者からの要求に基づき必要に応じて肉眼で見読可能な状態にできることである。ただし、見読性とは本来「診療に用いるのに支障が無いこと」と「監査等に差し支えないようにすること」であり、この両方を満たすことが、ガイドラインで求められる実質的な見読性の確保である。
と記載されています。
診療録等の電子媒体による保存に関するガイドライン（16ページをご参照）
電子カルテシステム内の諸記録が「いつでも明確に読み取れる状態」にあることが求められています。
具体的には
◯画面上や印刷時に明瞭に表示されること
◯諸記録の保存期間中に確実に閲覧できること
◯他の医療機関や監査機関が必要に応じて確認できること
などです。
保存性（Preservability）
「電子保存GL」には
記録された情報が法令等で定められた期間に渡って真正性を保ち、見読可能にできる状態で保存されることをいう。
と記載されています。
診療録等の電子媒体による保存に関するガイドライン（17ページをご参照）
具体的には
◯データのバックアップ体制を整備すること
◯電子カルテシステムの障害時でも、データが失われない仕組みを確保すること
◯諸記録の保存期間を遵守すること
電子カルテシステムに関連するガイドライン-2
電子カルテシステムには、前述の「電子保存GL」「安全管理GL」の他に
■経済産業省が示した「医療情報を受託管理する情報処理事業者向けガイドライン」
…以下、本記事では「経産省GL」と略します
■総務省が示した「クラウドサービス事業者が医療情報を取り扱う際の安全管理に関するガイドライン」
…以下、本記事では「総務省GL」と略します
があります。
極めて簡単には
「経産省GL」は、医療情報を管理や処理を『受託』している事業者が、医療情報の適切な取り扱いと各種対策を実施するための指針
「総務省GL」は、医療情報を取り扱うクラウドサービス事業者が、医療情報の漏えいなどを避けるための各種対策を実施するための指針
であるということができます。
特に、「総務省GL」は、クラウド型電子カルテシステムの普及による医療情報管理の外部事業者への委託の増加やセキュリティリスク（情報漏洩／不正アクセス／サイバー攻撃など）の増加が背景となって、策定されました。
「安全管理GL」「経産省GL」「総務省GL」は、組み合わせによって「3省2ガイドライン」や「3省3ガイドライン」などと呼ばれています。
電子カルテシステム導入のご相談は、ぜひIDKへ！
現在の我が国が直面している人口急減・超高齢化社会において医療機関経営者が意識すべきは、まさに「医師と患者の強固な信頼関係の醸成」です。
その実現のためには、電子カルテシステムは極めて有力なソリューション（課題解決手段）です。
今すぐに、導入に向けて検討開始すべきです。
IDKは日医標準レセプトソフトORCAの第1号認定サポート事業所です。（No.4201001）
多様なORCA連携型電子カルテシステムから、貴院のご要望に適したシステムをご提案させていただきます。
ぜひ、お問い合わせください。